| АКТ |
| освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения |
|
| № ____________ |
|
“__”___________ 200 _ г. |
|
| Представитель застройщика или заказчика _____________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы) |
| Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы) |
| Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам |
| строительного контроля _____________________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы) |
| Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации |
| ___________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы) |
| Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего |
| участки сетей инженерно-технического обеспечения _____________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы) |
| Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей |
| инженерно-технического обеспечения: ________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы) |
| а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: |
| ___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о |
| ___________________________________________________________________ |
| представительстве) |
| ___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| составили настоящий акт о нижеследующем: |
|
| 1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно- |
| технического обеспечения ___________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического) |
| ___________________________________________________________________ |
| обеспечения) |
| 2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по |
| проектной документации ____________________________________________ |
| (номер, другие реквизиты чертежа, наименование |
| ___________________________________________________________________ |
| проектной документации, |
| ___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) |
| 3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к |
| сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены ______________ |
| (номер и дата |
| ___________________________________________________________________ |
| технических условий, |
| ___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения) |
| 4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения ___ |
| ___________________________________________________________________ |
| (наименование материалов (изделий) со ссылкой на |
| ___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| сертификаты или другие документы, подтверждающие качество) |
| 5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на |
| безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения ________ |
| ___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования) |
| 6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе: |
| а) исполнительные геодезические схемы положения участков сетей |
| инженерно-технического обеспечения _________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) |
| б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний |
| выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ______ |
| ___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) |
| в) технические условия ______________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| 7. Проведены необходимые испытания и опробования ____________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (указываются наименования испытаний, номера и даты актов) |
|
| 8. Даты: начала работ “___”___________200 __ г. |
| окончания работ “___”___________200 __ г. |
| 9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и |
| правилами), иными нормативными правовыми актами ___________________ |
| (указываются наименование, статьи |
| ___________________________________________________________________ |
| (пункты) технического регламента (норм и правил), |
| ___________________________________________________________________ |
| иных нормативных правовых актов, |
| ___________________________________________________________________ |
| разделы проектной документации) |
| Дополнительные сведения ___________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| Акт составлен в __________________ экземплярах. |
|
| Приложения: |
| ___________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
|
| Представитель застройщика или заказчика _____________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
| Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
| Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам |
| строительного контроля _____________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
| Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации |
| ___________________________________________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
| Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие |
| освидетельствованию ________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
| Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей |
| инженерно-технического обеспечения: ________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
| Представители иных лиц: ____________________________________________ |
| ___________________________________________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
| ___________________________________________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
| ___________________________________________________________________ |
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) |