АКТ |
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения |
|
№ ____________ |
|
“__”___________ 200 _ г. |
|
Представитель застройщика или заказчика _____________________________ |
___________________________________________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы) |
Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________ |
___________________________________________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам |
строительного контроля _____________________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы) |
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации |
___________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего |
участки сетей инженерно-технического обеспечения _____________________ |
___________________________________________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы) |
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей |
инженерно-технического обеспечения: ________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы) |
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: |
___________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о |
___________________________________________________________________ |
представительстве) |
___________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
составили настоящий акт о нижеследующем: |
|
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно- |
технического обеспечения ___________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического) |
___________________________________________________________________ |
обеспечения) |
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по |
проектной документации ____________________________________________ |
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование |
___________________________________________________________________ |
проектной документации, |
___________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) |
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к |
сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены ______________ |
(номер и дата |
___________________________________________________________________ |
технических условий, |
___________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения) |
4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения ___ |
___________________________________________________________________ |
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на |
___________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
сертификаты или другие документы, подтверждающие качество) |
5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на |
безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения ________ |
___________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования) |
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе: |
а) исполнительные геодезические схемы положения участков сетей |
инженерно-технического обеспечения _________________________________ |
___________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) |
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний |
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ______ |
___________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) |
в) технические условия ______________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
7. Проведены необходимые испытания и опробования ____________________ |
___________________________________________________________________ |
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов) |
|
8. Даты: начала работ “___”___________200 __ г. |
окончания работ “___”___________200 __ г. |
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и |
правилами), иными нормативными правовыми актами ___________________ |
(указываются наименование, статьи |
___________________________________________________________________ |
(пункты) технического регламента (норм и правил), |
___________________________________________________________________ |
иных нормативных правовых актов, |
___________________________________________________________________ |
разделы проектной документации) |
Дополнительные сведения ___________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
Акт составлен в __________________ экземплярах. |
|
Приложения: |
___________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
|
Представитель застройщика или заказчика _____________________________ |
___________________________________________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы, подпись) |
Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________ |
___________________________________________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы, подпись) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам |
строительного контроля _____________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы, подпись) |
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации |
___________________________________________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы, подпись) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие |
освидетельствованию ________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы, подпись) |
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей |
инженерно-технического обеспечения: ________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы, подпись) |
Представители иных лиц: ____________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы, подпись) |
___________________________________________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы, подпись) |
___________________________________________________________________ |
(должность, фамилия, инициалы, подпись) |