АКТ № _________
о несчастном случае на производстве
- 1. Дата и время несчастного случая ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(число месяц, год и время происшествия несчастного случая количество полных часов от начала работы)
- 2. Организация, где произошел несчастный случай _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес, отрасль)
Наименование цеха, участка __________________________________________________
- 3. Комиссия, проводившая расследование _______________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)
- 4. Организация, направившая работника ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
- 5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ______________________________________________________
пол: мужской, женский ______________________________________________________
возраст ____________________________________________________________________
профессия (должность) ______________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
- 6. Проведение инструктажей по охране труда.
Вводный инструктаж ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
- 7. Описание обстоятельств несчастного случая __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Виды происшествия _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причины несчастного случая _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _
___________________________________________________________________________
(да, нет, указать степень опьянения)
Медицинское заключение о повреждении здоровья _______________________________
___________________________________________________________________________
- 8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: ______
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организация, работниками которой являются данные лица ________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
- 9. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон)
- 10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая ________________
Председатель комиссии ______________________________________________________
(Ф.И.О., дата)
Члены комиссии ____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата)