АКТ О ПРОВЕДЕНИИ ИСПЫТАНИЙ ТРУБОПРОВОДОВ НА ПРОЧНОСТЬ И ГЕРМЕТИЧНОСТЬ

АКТ

О ПРОВЕДЕНИИ ИСПЫТАНИЙ ТРУБОПРОВОДОВ

НА ПРОЧНОСТЬ И ГЕРМЕТИЧНОСТЬ

г._______________                                                                                     « _____»____________20____г.

Комиссия в составе:

представителя строительно-монтажной организации ___________________________________________

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

представителя технического надзора заказчика _______________________________________________

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

представителя эксплуатационной организации ________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

произвела осмотр работ, выполненных   _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены _____________________________________________

________________________________________________________________________________________

(гидравлические или пневматические)

трубопроводы, испытанные на прочность и герметичность и перечисленные в таблице, на участке от камеры (пикета, шахты) № ________ до камеры (пикета, шахты) № _________ трассы ___________

______________________________________________ протяженностью ___________ м.

(наименование трубопровода)

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации _______________________________________

________________________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления)

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

На основании изложенного считать испытания на прочность и герметичность трубопроводов, перечисленных в акте, выполненными.

Представитель строительно-монтажной организации ___________________________________________

(подпись)

Представитель технического надзора заказчика _______________________________________________

(подпись)

Представитель эксплуатационной организации ________________________________________________

(подпись)