Акт комплексной проверки участка авто дороги
|
«___»__________20__ г. Город (район) ________ Комплексной проверкой участка автомобильной дороги __________________________ ___________________________________________________________________________ (номер автомобильной дороги по перечню, название улицы) с км. (№ дома, от пересечения с ул.) ___________________________________________ до км. (№ дома, до пересечения с ул.) __________________________________________ Комиссия в составе: Председатель ______________________________________________________________ (ф. и. о., должность) Члены комиссии ____________________________________________________________ (ф. и. о., должность) действующая на основании ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ произвела обследование автомобильной дороги (улицы). Заказчик ___________________________________________________________________ (орган управления автомобильной дорогой, дирекция заказчика и т.п., адрес, телефон) Подрядчик (эксплуатирующая организация, юридическое лицо) ___________________________________________________________________________ (наименование, адрес, телефон) Территория обслуживания ___________________________________________________ (участок автомобильной дороги, улицы) Лицензии __________________________________________________________________ (вид лицензии, дата выдачи, срок действия) Установлено:
Предлагается устранить выявленные недостатки в установленные сроки, результаты комплексной проверки рассмотреть ___________________________________________________________________________ (дата, место рассмотрения материалов проверки) Комиссия в составе: Председатель _____________________________________________ (подпись) Члены комиссии: __________________________________________ (подпись) Особые мнения членов комиссии: _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
