АКТ
обследования помещения
№ __________________________________ | _________________________________________ |
(дата) | |
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры) |
|
Межведомственная комиссия, назначенная | |
___________________________________________________________________________ | |
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии) в составе председателя _______________________________________________________ (ф.и.о., занимаемая должность и место работы) и членов комиссии __________________________________________________________ (ф.и.о., занимаемая должность и место работы) при участии приглашенных экспертов __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (ф.и.о., занимаемая должность и место работы) и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (ф.и.о., занимаемая должность и место работы) произвела обследование помещения по заявлению _______________________________ ___________________________________________________________________________ (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес – для физического лица, наименование организации и составила настоящий акт обследования помещения _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию) Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены) Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания ________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения __ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Приложение к акту: а) результаты инструментального контроля; б) результаты лабораторных испытаний; в) результаты исследований; г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций; д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
|
|
_________________________ | __________________________ |
(подпись) | (ф.и.о.) |
Члены межведомственной комиссии | |
_________________________ | __________________________ |
(подпись) | (ф.и.о.) |
_________________________ | __________________________ |
(подпись) | (ф.и.о.) |
_________________________ | __________________________ |
(подпись) | (ф.и.о.) |
_________________________ | __________________________ |
(подпись) | (ф.и.о.) |