УТВЕРЖДАЮ | |||||
(организация, проводившая обследования) | |||||
(должность и Ф.И.О. руководителя) | |||||
« ____ » ______________ 200 ____ г. | |||||
АКТ обследования тупиковых упоров грузоподъемных кранов
|
|||||
« ___ » ___________ 200 ______ г. | |||||
(город, поселок) | |||||
Комиссия в составе: | |||||
Председатель – | |||||
(Ф.И.О., должность) | |||||
Члены комиссии – | |||||
(Ф.И.О., должность) | |||||
действующая на основании договора № ___ от « __ » ____ 200 __ г. и приказа № ________ , провела обследование тупиковых упоров
грузоподъемных кранов в ___________________________________________________________________________ (полное наименование и адрес организации – владельца тупиковых упоров) ___________________________________________________________________________ (грузоподъемных кранов в цехах) ___________________________________________________________________________________
В результате обследования и выборочных испытаний тупиковых упоров комиссия установила: 1. Обшее количество тупиковых упоров, находящихся в эксплуатации, комплектов (шт.): _______ В том числе: ударных ______ комплектов (шт.), инв. № ________ безударных ______ комплектов (шт.), инв. № ________ 2. Общее количество тупиковых упоров, выбракованных по результатам обследований, количество (шт.) ________ В том числе: ударных _______ комплектов (шт.), инв. № _______ безударных ______ комплектов (шт.), инв. № ______ 3. На основании результатов проведенных выборочных испытаний комиссия считает прошедшими обследование тупиковые упоры инв. № _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. На основании результатов проведенных обследований составлена дефектная ведомость на тупиковые упоры. 5. Настоящий акт является основанием для заполнения журнала учета эксплуатирующихся тупиковых упоров. 6. Следующее обследование тупиковых упоров провести _______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
|
|||||
Председатель комиссии: | |||||
Члены комиссии: | |||||