Акт освидетельствования засыпки трубы
Гор. ______________ “____”_____________19 г.
Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации __________
___________________________________________________________________________
(фамилия, и., о., должность)
представителя технического надзора заказчика __________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, и., о., должность)
произвела осмотр в натуре засыпки трубы (на высоту 0,5 м над трубой) и составила настоящий акт о нижеследующем: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссии предъявлены:
- Чертежи № _______________, разработанные _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации)
с нанесенными на них отклонениями, согласованными ___________________________
“_____” _____________ 19 г. № __________
- Журнал работ № ______________
- Журнал авторского надзора № _______________
- Данные о грунтах засыпки _______________________________________________
- Результаты нивелировки _________________________________________________
Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы, установила:
- Отметка естественной поверхности грунта основания насыпи по оси трубы _____
___________________________________________________________________________
- Засыпка трубы произведена до отметки ____________________________________
при проектной отметке ______________________________________________________
- Поперечный разрез насыпи по оси трубы (см. приложение 1 к настоящему акту).
- Нивелировка произведена от репера № _________, отметка которого __________ (в отметках, принятых в проекте).
- Засыпка выполнена _____________________________________________________
(способ и порядок отсыпки)
- Уплотнение грунта засыпки производилось ________________________________
___________________________________________________________________________
(тип уплотняющей машины)
слоями толщиной _________ см, достигнутый коэффициент уплотнения (в местах согласно п. 5.80 ВСН 176-78) _________________________________________________
объемная масса _________________ т/м3.
- Род грунта, примененного для засыпки ____________________________________
- Интенсивность отсыпки _________________________________________________
(дата начала и окончания отсыпки)
- Водоотводные сооружения (кюветы, нагорные канавы) выполнены ____________
(по проекту или с отступлениями).
Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
Предъявленные к приемке работы по засыпке трубы принять с оценкой ___________________.
Приложения.
- Поперечный разрез насыпи по оси трубы (с отметками лотка трубы).
- Схема засыпки, включая поперечный разрез призмы засыпки трубы.
- Результаты контрольных проверок плотности, полученных в процессе засыпки трубы.
Представитель строительно–монтажной
организации __________________
(подпись)
Представитель технического
надзора заказчика __________________
(подпись)