Акт освидетельствования работ при сооружении заземления

Форма N 9.1

___________________________________________________________________________

(наименование строительной организации)

___________________________________________________________________________

(наименование объекта)

АКТ N

освидетельствования скрытых работ при сооружении заземления

(рабочего, защитного, линейно-защитного)

от ”  ” __________ 20__ г.

Составлен представителями: технического заказчика _____________________

(должность,

___________________, эксплуатирующей организации __________________________

организация, ФИО)                                (должность, организация,

_________________, субподрядной организации _______________________________

ФИО)                                   (должность, организация, ФИО)

__________________

в том, что ______________________________________________

(тип заземления,

заземление ________________________________________________________________

наименование сооружения, оборудования)

на участке км/ПК __________________________________________________________

трубопровода выполнено в соответствии с проектом, чертеж N _______________,

разработанным _____________________________________________________________

(наименование проектной организации)

”  ” ____________ 20___ г., все соединения выполнены способом

_________________________________ и заизолированы _________________________

Отступления от проекта ________________________________________________

___________________________________________________________________________

согласованы с _____________________________________________________________

(должность лица, согласовавшего отступление,

___________________________________________________________________________

организация, ФИО)

”  ” __________ 20___ г.

Заключение по результатам проверки:

Выполненные заземления могут быть закрыты _______________________

_____________________________________________________________________

К акту прилагаются  план-схема  расположения  заземления  и  результаты

измерений сопротивления растеканию тока заземления.

Представитель застройщика

или технического заказчика ____________________ _____________ ________ М.П.

(должность, ФИО)     (подпись)    (дата)

Представитель эксплуатирующей

организации                ____________________ _____________ ________ М.П.

(должность, ФИО)     (подпись)    (дата)

Представитель субподрядной

строительной организации   ____________________ _____________ ________ М.П.

(должность, ФИО)     (подпись)    (дата)

Приложение к акту

N _____ от ” ” ________ 20__ г.

Характеристика заземлителей

Представитель субподрядной

строительной организации   ____________________ _____________ ________ М.П.

(должность, ФИО)     (подпись)    (дата)