Форма N 5.3
примечание.
Текст сноски <1> дан в соответствии с официальным текстом документа. |
Объект капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование в соответствии с титулом проектной организации, почтовый
или строительный адрес)
застройщик или технический заказчик _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
___________________________________________________________________________
наименование саморегулируемой организации, членом которой является <1>)
Лицо, осуществляющее строительство ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
___________________________________________________________________________
наименование саморегулируемой организации, членом которой является <1>)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
___________________________________________________________________________
наименование саморегулируемой организации, членом которой является <2>)
Лицо, выполнившее работы, подлежащие освидетельствованию __________________
___________________________________________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
___________________________________________________________________________
наименование саморегулируемой организации, членом которой является <1>)
АКТ
освидетельствования скрытых работ
N __________________ “___” _____________ 200_ г.
Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам
строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность <3>, ФИО, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство (специалист
по организации строительства)
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <4>
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО, реквизиты документа о представительстве)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: ________
___________________________________________________________________________
(наименование, должность, ФИО, реквизиты документа о представительстве)
произвели осмотр работ, выполненных _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1 К освидетельствованию предъявлены следующие работы ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование скрытых работ)
2 Работы выполнены по проектной документации ______________________________
___________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей
___________________________________________________________________________
документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной
и/или рабочей документации)
3 При выполнении работ применены __________________________________________
(наименование строительных материалов
(изделий) со ссылкой на сертификаты или
другие документы, подтверждающие
качество) <5>
4 Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым
к ним требованиям: ________________________________________________________
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз,
обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных
работ, проведенных в процессе строительного контроля)
5 Даты: начала работ “____” _______________ 20___ г.
окончания работ “____” _______________ 20___ г.
6 Работы выполнены в соответствии с _______________________________________
(указывается наименование, статьи (пункты) технического регламента, иных
нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей документации)