Форма N 5.4
___________________________________________________________________________
(наименование строительной организации)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
засыпки (защитных обвалований, устройства амбаров
для аварийного приема) уложенного трубопровода
от ” ” __________ 20___ г.
Мы, нижеподписавшиеся, представители: застройщика или технического
заказчика __________________________ строительного контроля застройщика или
(должность, ФИО)
технического заказчика __________________________________
(должность, ФИО)
службы контроля качества ______________________ и субподрядной строительной
(должность, ФИО)
организации _____________________________________________
(должность, ФИО)
составили настоящий акт в том, что на участке магистрального трубопровода
от км __________ ПК до км ___________ ПК
от км __________ ПК до км ___________ ПК
от км __________ ПК до км ___________ ПК
общей протяженностью _________________ м произведена засыпка трубопровода в
соответствии с требованиями проекта и рабочих чертежей N N _______________.
На участках от км __________ ПК до км ___________ ПК
от км __________ ПК до км ___________ ПК
общей протяженностью __ м засыпка произведена грунтом с гранулометрическими
размерами, не превышающими требований действующих норм и правил.
На участках от км __________ ПК до км ___________ ПК
от км __________ ПК до км ___________ ПК
общей протяженностью ______________________ м выполнена присыпка уложенного
участка магистрального трубопровода для защиты от повреждений измельченным
грунтом толщиной слоя ____________ см, после чего выполнена засыпка грунтом
с фракциями, превышающими требования строительных норм и правил.
На участках от км __________ ПК до км ___________ ПК
от км __________ ПК до км ___________ ПК
общей протяженностью _____ м выполнены защитные обвалования и амбары для
аварийного приема, не превышающими требований действующих норм и правил.
На основании изложенного засыпка трубопровода на указанных участках
считается принятой.
Представитель застройщика
или технического _____________________________ _________ _____ М.П.
заказчика (организация, должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель службы
строительного контроля
застройщика или _____________________________ _________ _____ М.П.
технического заказчика (организация, должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель службы _____________________________ _________ _____ М.П.
контроля качества (организация, должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель
субподрядной
строительной _____________________________ _________ _____ М.П.
организации (организация, должность, ФИО) (подпись) (дата)