АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ СКРЫТЫХ РАБОТ ПО ЗАБУТОВКЕ ВЫРАБОТОК
выполненных в _____________________________________________________________
(наименование сооружения) г. ________________________ «____»_____________ 197 г. Комиссия в составе: представителей строительно-монтажной организации: главного инженера строительства __________________________________________ начальника участка ______________________________________________________ маркшейдера ____________________________________________________________ (фамилия, и., о.) представителя технического надзора заказчика: _________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, и., о., должность) произвела осмотр работ, выполненных ________________________________________ (наименование строительно-монтажной __________________________________________________________________________ организации, участок) и составила настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию и приемке предъявлены работы по забутовке выработок ________________________________________________________ (где) Способ укладки забутовки ___________________________________________________ Крепление выработки _______________________________________________________ Объемы кладки ____________________________________________________________ Агрегат для нагнетания _____________________________________________________ при давлении по манометру __________________________________________________ 2. Работы выполнены по проекту ___________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование проектной организации, № чертежей и даты их составления) 3. При выполнении работ применены: ______________________________________ __________________________________________________________________________ Материалы для забутовки ____________________________________________________ Материалы и состав раствора для нагнетания ___________________________________ Состав раствора для уплотнения мест сопряжения с грунтом ______________________ __________________________________________________________________________ 4. Дата начала работ ______________________________________________________ 5. Дата окончания работ ___________________________________________________ Решение комиссии Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. Предъявленные к приемке работы, указанные в п. 1 настоящего акта, приняты с оценкой качества ___________________________________________________________ На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству (монтажу) _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование работ и конструкций) Представители строительно-монтажной организации ______________________ (подписи) Представитель технического надзора заказчика ______________________ (подпись) |