АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ СКРЫТЫХ РАБОТ И ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ ОТВЕТСТВЕННЫХ КОНСТРУКЦИЙ ____________________________________________________________________ (наименование работ) выполненных в _________________________________________________________ (наименование и место расположения объекта) «______» ________________ _____ г. Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации ________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность) представителя технического надзора заказчика ______________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность) произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование строительно-монтажной организации) и составила настоящий Акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы ____________________ _______________________________________________________________________ (наименование скрытых работ или ответственных конструкций) 2. Работы выполнены по проектно-сметной документации _____________________ _______________________________________________________________________ (наименование проектной организации, № чертежей и дата их составления) 3. При выполнении работ применены _______________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на сертификаты _______________________________________________________________________ или другие документы, подтверждающие качество) 4. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от проектно- (при наличии отклонений ______________________________________________________________________ указывается, кем согласованы, № чертежей и дата согласования) 5. Дата: начала работ ____________________________________________________ окончания работ _________________________________________________ Решение комиссии Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. На основании изложенного разрешается производство последующих работ по (наименование работ и конструкций) Представитель технического надзора заказчика ___________________________________________ (подпись) Представитель проектной организации __________________________________________________ (подпись) Представитель строительной (ремонтно-строительной) организации _____________________________________ (подпись) |
Приложение 1
Ведомость приемки земляного полотна и корыта
Место измерения | Отметка по оси | Сужение между осью и бровкой, м | Поперечные уклоны, % | Коэффициент уплотнения | Заложение откосов | ||||||||||
км | пк + | проектная | фактическая | проектное | фактическое | лево | право | лево | ось | право | проектное | фактическое | Примечание | ||
лево | право | лево | право | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Председатель комиссии ____________________ _______________________
(подпись) (фамилия, и., о.)
Члены комиссии ____________________ _______________________
(подпись) (фамилия, и., о.)
Приложение 2
Ведомость промеров толщины, степени уплотнения оснований
Место измерений | Тип оснований | Толщина основания, см | Коэффициент уплотнения оснований | примечание | ||||||||||||||
км | пк | + | из слоя песка | из слоя щебня (материалов, обработанных вяжущими) | из слоя песка | из слоя щебня (материалов, обработанных вяжущими) | ||||||||||||
проектная | фактическая | проектная | фактическая | право | ось | лево | право | ось | лево | |||||||||
право | ось | лево | право | ось | лево | |||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | |||
Председатель комиссии ____________________ _______________________
(подпись) (фамилия, и., о.)
Члены комиссии ____________________ _______________________
(подпись) (фамилия, и., о.)
Приложение 3
Ведомость промеров толщины, поперечных уклонов, ширины и ровности покрытий
Места измерений | Тип покрытий | Поперечные уклоны, % | Ширина проезжей | Толщина покрытий, см | Количество промеров под 3-метровой рейкой в продольном направлении, шт. | Отметка по оси (только для замыкающих слоев) | Коэффициент уплотнения | |||||||||||||
км | пк | + | проектные | фактические | нижний слой | верхний слой | ||||||||||||||
проектная | фактическая | проектный | фактический | |||||||||||||||||
право | лево | проектная | фактическая | проектная | фактическая | до 5 мм | до 10 мм | 10 мм | проектная | фактическая | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | |
Председатель комиссии ____________________ _______________________