Акт освидетельствования скрытых работ (Канализация)
Город ________________________________ «____» _________ 19___ г.
Комиссия в составе представителей:
Заказчика __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
монтажной организации _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
произвела осмотр выполненных _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование монтажной организации)
работ по укладке кабелей (контрольных и силовых) в подземной канализации согласно рабочим чертежам __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на объекте, на участках ______________________________ в объеме:
Количество отверстий | Протяженность, м | Внутренний диаметр труб, мм | Длина труб, м | Тип труб | Способ соединения стыков | Примечание |
Работы выполнялись в период с ____________________________________________
по ______________________________ 19______ г.
При осмотре незасыпанной канализации оказалось:
- Глубина заложения подошвы блока __________________________________________
- Количество выполненных стыков ___________________________________________
- _________________________________________________________________________
- Результаты проверки пробным цилиндром ____________________________________
- Размеры люков, колодцев __________________________________________________
- Наличие двойных крышек на колодцах _______________________________________
Осмотренные сооружения выполнены в соответствии __________________________
_______________________________________ с «Общей инструкцией по строительству линейных сооружений ГТС», ПУЭ и проектом.
Представители:
Заказчика ___________________________________
подпись
монтажной организации ______________________
подпись