Форма N 10.1
___________________________________________________________________________
(наименование строительной организации)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
АКТ N
укладки защитного футляра на переходе
трубопровода через _________________________ дорогу
(автомобильную, железную)
от ” ” __________ 20__ г.
Составлен представителями:
генподрядной строительной организации _____________________________________
(должность, ФИО)
субподрядной строительной организации _____________________________________
(должность, организация, ФИО)
службы контроля качества __________________________________________________
(должность, организация, ФИО)
службы строительного контроля застройщика или технического заказчика ______
__________________________________________________________________________,
(должность, ФИО)
в том, что на участке км/ПК __________________ трубопровода
перехода через ___________________________ в соответствии с проектом
(наименование дороги)
по рабочему чертежу N ___________ уложен защитный футляр из стальных
труб диаметром ______________ мм, протяженностью _____________ м,
покрытый противокоррозионной изоляцией ____________________________________
(указать тип покрытия)
и защищенный установкой _______________ шт. протекторов марки
_______________________. Защитный потенциал соответствует проектному
значению.
Футляр готов под укладку перехода трубопровода через дорогу.
Представитель
генподрядной строительной
организации _____________________________ _________ ______ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель субподрядной
строительной организации _____________________________ _________ ______ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель службы
контроля качества _____________________________ _________ ______ М.П.
(организация, должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель службы
строительного контроля
застройщика или
технического заказчика _____________________________ _________ ______ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)