___________________________________________________________________________
(наименование строительной организации)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
АКТ N
промежуточной приемки перехода трубопровода
через _________________________ дорогу
(автомобильную, железную)
от ” ” __________ 20__ г.
Составлен представителями: субподрядной строительной организации ______
__________________________________________________________________________,
(должность, организация, ФИО)
генподрядной строительной организации _____________________________________
(должность, ФИО)
службы контроля качества __________________________________________________
(должность, организация, ФИО)
службы строительного контроля застройщика или технического заказчика ______
__________________________________ в том, что работы по сооружению перехода
(должность, ФИО)
диаметром _________________ мм, толщиной стенки _________________ мм через
__________________________________________ на участке от км/ПК ____________
(наименование железной или автодороги)
до км/ПК ____________________ выполнены в полном объеме и в соответствии
с действующими нормами, правилами и проектом по чертежу N _____________.
Все работы по строительству перехода проконтролированы, приняты актами
на скрытые работы. Результаты контроля отражены в журналах производства
работ.
Переход предварительно испытан давлением __________ кгс/см2 и уложен
в защитный футляр, принятый актом от _______________ 20__ г.
Переход, уложенный в защитный футляр, испытан совместно с
прилегающими участками (акт от ____________ 20__ г.) и на концах
его установлены диэлектрические сальниковые уплотнения
из ____________________________________
(указать уплотняющий материал)
Электрический контакт между футляром и трубой отсутствует.
Вытяжная свеча выполнена из труб диаметром ____________ мм,
толщиной стенки ________ мм, общей протяженностью ___________ м.
После завершения строительства восстановлено полотно дороги, откосы,
кюветы; выполнены съезды с дороги.
Исполнительная документация на переход проверена и прилагается в полном
объеме.
Законченный строительством переход через ______________________________
(автомобильную, железную дорогу)
принят.
Представитель субподрядной
строительной организации ____________________ _____________ ________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель
генподрядной строительной
организации ____________________ ___________ __________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель службы
контроля качества ____________________ ___________ __________ М.П.
(организация, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель службы
строительного контроля
застройщика или
технического заказчика ____________________ ___________ __________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)