Форма N 8.1 СП 392.1325800.2018
___________________________________________________________________________
(наименование строительной организации)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
АКТ N
на очистку полости трубопровода
от ” ” ____________ 20___ г.
Составлен комиссией, назначенной приказом _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
от ” ” ___________ 20___ г. в составе:
Председатель комиссии: ________________________________________________
(должность, организация, ФИО)
Члены комиссии: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
в том, что произведена ____ кратная очистка полости __________ трубопровода
диаметром _____ мм на участке от км/ПК ________ до км/ПК __________________
общей протяженностью ________________ м.
Очистка выполнена в соответствии с требованиями НД
_______________________, проекта, специальной инструкции,
согласованной и утвержденной ” ” ____________ 20___ г. в
установленном порядке способом ____________________________________________
(продувки, промывки, протягивания,
___________________________________________________________________________
вытеснения загрязнения в потоке жидкости, вид рабочей среды
___________________________________________________________________________
– газ, воздух, вода и т.п.)
с пропуском ____________________________________ в количестве _____________
(указать тип очистного устройства)
____________________ шт.
Очистка внутренней полости трубопровода производилась до выхода всех
запасованных поршней и чистого ___________________________________________.
(воздуха, газа, воды и т.д.)
Заключение комиссии: ______________________________________________________
(указать результаты приемки очистки
___________________________________________________________________________
полости трубопровода, какие последующие работы разрешается производить)
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________________________ ___________ ______ М.П.
(должность, организация, ФИО) (подпись) (дата)
Члены комиссии: _____________________________ ___________ ______
(ФИО) (подпись) (дата)
_____________________________ ___________ ______
(ФИО) (подпись) (дата)
_____________________________ ___________ ______
(ФИО) (подпись) (дата)