___________________________________________________________________________
(наименование строительной организации)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
АКТ N
калибровки магистрального трубопровода
от ” ” ____________ 20___ г.
Составлен комиссией, назначенной приказом _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
от ” ” ___________________ 20__ г. в составе:
в том, что произведена __________________ кратная очистка полости
_____________________ трубопровода,
диаметром ____________ мм на участке от км/ПК ____________________ до км/ПК
__________
общей протяженностью _____________________ м.
Очистка выполнена в соответствии с требованиями НД, проекта способом
___________________________________________________________________________
(продувки, промывки, протягивания, вытеснения загрязнения
___________________________________________________________________________
в потоке жидкости, вид рабочей среды – газ, воздух, вода и т.п.)
с пропуском __________________________________ в количестве ___________ шт.
(указать тип очистного устройства)
Очистка внутренней полости трубопровода производилась до выхода чистого
поршня. Проведена калибровка трубопровода калибровочным диском диаметром
________________ из _______________ толщиной ___ мм.
(материал)
Заключение комиссии: ______________________________________________________
(указать результаты приемки очистки
___________________________________________________________________________
полости и калибровки трубопровода, какие последующие работы
___________________________________________________________________________
разрешается выполнять)
Представитель субподрядной
строительной организации ____________________ ___________ __________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель застройщика
или технического заказчика ____________________ ___________ __________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)