Образец форма актов

скачать Образец форма актов

скачать АКТ испытания на прочность, проверки на герметичность и удаления (нажми чтобы скачать)

скачать АКТ на берегоукрепительные и дноукрепительные работы (нажми чтобы скачать)

скачать АКТ на геодезическую подготовку трассы, площадки (нажми чтобы скачать)

скачать АКТ на заварку технологических отверстий (нажми чтобы скачать)

скачать АКТ на закрепление трассы (площадки) (нажми чтобы скачать)

скачать АКТ на засыпку (обваловку) уложенного трубопровода (нажми чтобы скачать)

скачать АКТ на очистку полости трубопровода (нажми чтобы скачать)

скачать АКТ на предварительное (поэтапное) испытание (нажми чтобы скачать)

скачать АКТ на приемку готовой траншеи для укладки (нажми чтобы скачать)

 

Министерство _____________________	Форма № 2.21
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

 

АКТ №

от ”     ” _____________ 19___ г.

__________________________________________________________________________________

(гидравлического, пневматического, комбинированного)

испытания на прочность, проверки на герметичность и удаления ______________ после

(воды и др.)

испытания трубопровода или смонтированного в объеме пускового комплекса оборудования КС, НПС, СПХГ, ГРС, УЗРГ и др.

Составлен комиссией, назначенной приказом ________________________________________

(наименование

____________________ от ”     ” ___________ 19___ г. в составе:

организации)

Председатель __________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

в том, что ”     ” ____________ 19___ г. проведено _______________________________________

(пневмо, гидро)

испытание на прочность _____________________________________________________________

(трубопровода, узла, блока и др.)

на ________________________________________________________________________________

(участке от км _______________ ПК ____________________

__________________________________________________________________________________

до км ___________ ПК ____________ общей протяженностью __________ м,

________________, в соответствии с требованиями СНиП

(площадке)

_____________________________, проекта ____________________________, специальной инструкции, согласованной и утвержденной ”     ” _________ 19___ г. в установленном порядке. Испытание на прочность выполнено при давлении в нижней точке ______________ МПа (кгс/см²), в верхней точке __________________ МПа (кгс/см²).

Время выдержки под испытательным давлением составило _________________ ч.

В течение испытания давление измерялось техническими манометрами №№ ____________ или дистанционными приборами №№ _______________, самопишущими манометрами №№ _______________, опломбированными, имеющими паспорта, класс точности приборов ______________________ со шкалой давления __________________________

(не ниже I)                                                              (не менее 4/3 от

__________________, проверенными госповерителем ____________________

испытательного)                                                                           (дата)

Заключение комиссии: __________________________________________

(указать результат испытания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

После завершения испытания на прочность произведена проверка на герметичность давлением Р_{раб.макс}. _________________ МПа (кгс/см²) в течение _____________ ч на __________________________________________________________________________________

(участке от км ________ ПК ________

__________________________________________________________________________________

до км ____________ ПК ___________ общей протяженностью ___________ м

________________________________ в соответствии с требованиями СНиП

площадке ____________________)

________________________________, проекта _________________________,

специальной инструкции, согласованной и утвержденной ”     ” _____________19___ г. в установленном порядке.

В течение проверки на герметичность давление измерялось техническими манометрами №№ _____________________ или дистанционными приборами №№ _____________, самопишущими манометрами №№ _____________, опломбированными, имеющими паспорта, класс точности приборов __________________ со шкалой деления ______________________

(не ниже 1-го)                                                (не менее 4/3 от

_______________, проверенными госповерителем ______________________

испытательного)                                                                          (дата)

Заключение комиссии: __________________________________________

(указать результат

___________________________________________________________________.

проверки на герметичность)

Удаление _______________ после испытания ______________________

(воды и др.)                                         (трубопровода, узла,

__________________________ на ______________________________________

блока и др.)                              (участке км/ПК _________ до км/ПК ___

________________________________________________________________________

____________ общей протяженностью _____________ м, площадке _______)

проведено в соответствии с требованиями СНиП ______________________, проекта _______________, специальной инструкции, согласованной и утвержденной ”     ” ______________ 19___ г. в установленном порядке путем __________________________________________________________________________________

(пропуска поршня-разделителя, продувки воздухом, газом,

________________________. При этом были применены поршни-разделители слива самотеком и т.д.)

_____________________ в количестве ___________ шт.

(указать тип поршня)

Удаление ______________ проводилось до ________________________

(воды и др.)                                    (выхода чистого воздуха,

_________________________________________________________________________________.

газа, прекращения выхода воды)

Заключение комиссии: _________________________________________

(указать результат удаления воды и др.

__________________________________________________________________________________

после испытания, какие последующие работы разрешается производить)

___________________________________________________________________

 

Председатель комиссии               ___________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)          (подпись)              (дата)

 

Члены комиссии:                         ____________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)          (подпись)              (дата)

____________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)          (подпись)              (дата)

____________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)          (подпись)              (дата)

 

Министерство _____________________	Форма № 2.30
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
СУПТР ___________________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

 

АКТ №

на берегоукрепительные и дноукрепительные работы

от ”     ” ____________ 19___ г.

 

Составлен представителями: субподрядной организации, выполняющей ПТР _________________________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика ____________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

геодезической службы генподрядчика _________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

СРН УПТР _______________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

технадзора заказчика ________________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что проведенной проверкой берегоукрепительных и дноукрепительных работ установлено:

1. На левом берегу _______________________________________________________________

(указывается конструкция укрепления в

__________________________________________________________________________________

надводном и подводном участке перехода)

2. На правом берегу ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3. По дну _______________________________________________________________________

Берегоукрепительные и дноукрепительные работы выполнены в соответствии с проектом по чертежу № _________________ и приняты.

 

Представитель субподрядчика –    __________________   ______________   ___________

исполнителя ПТР                            (фамилия, инициалы)         (подпись)             (дата)

 

Представитель                                __________________   ______________   ___________

генподрядчика                                (фамилия, инициалы)         (подпись)              (дата)

 

Представитель                                __________________   ______________   ___________

СРН УПТР                                      (фамилия, инициалы)         (подпись)             (дата)

 

Представитель технадзора            __________________   ______________   ___________

заказчика                                        (фамилия, инициалы)         (подпись)              (дата)

 

Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

 

АКТ № ______

на заварку технологических отверстий

 

”     ” _____________ 19__ г.

 

Мы, нижеподписавшиеся, производитель работ ______________________________________

______________________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

представитель технадзора заказчика _________________________________________________,

(должность, организация, фамилия,

________________, представитель службы контроля качества ____________________________

инициалы)                                                                                                             (должность,

______________________________________________, составили настоящий акт в том,

организация, фамилия, инициалы)

что на ПК ___________________ км трубопровода _________________________________

(наименование)

произведена заварка технологических отверстий путем вварки патрубка (заплаты). Патрубок (заплата) изготовлен (а) из трубы _______________ сталь ________________ с заглушкой ________________ сталь ________________. Вварка патрубка (заплаты) произведена электродами ______________________, электросварщиком ____________________________,

шифр _______________.

Сварной шов проконтролирован _________________________________________________

физическим методом ______________________ и признан годным.

Заключение № _______________ от ”     ” ______________ 19___ г.

 

Производитель работ                   _____________________   ___________   ____________

(фамилия, инициалы)            (подпись)             (дата)

Представитель                               _____________________   ___________   ____________

технадзора заказчика                        (фамилия, инициалы)            (подпись)            (дата)

 

Представитель службы               _____________________   ___________   ____________

контроля качества                            (фамилия, инициалы)             (подпись)            (дата)

 

Министерство _____________________	Форма № 3.6
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП __________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

 

АКТ №

на засыпку (обваловку) уложенного трубопровода

от ”    ” __________ 19___ г.

 

Мы, нижеподписавшиеся: представитель заказчика ________________

(должность,

__________________________________ и производитель работ _____________

организация, фамилия, инициалы)                                                   (должность,

____________________________________________________________________

организация, фамилия, инициалы)

составили настоящий акт в том, что на участке ______________________ провода общей протяженностью ______________________ м

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

произведена засыпка ____________________ провода в соответствии с требованиями проекта и рабочих чертежей №№ _______________________.

На участках общей протяженностью ____________________________ м

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

засыпка произведена грунтом с гранулометрическими размерами, не превышающими требований СниП _________________.

На участках общей протяженностью ____________________________ м

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

от км ___________ ПК до км ____________ ПК

выполнена присыпка уложенного __________________________ провода для защиты от повреждений измельченным грунтом толщиной слоя ___________ см, после чего выполнена засыпка грунтом с фракциями, превышающими требования строительных норм и правил.

На основании изложенного засыпка __________ провода на указанных участках считается принятой.

 

Представитель заказчика            ____________________   _________________   _____________

(фамилия, инициалы)           (подпись)                     (дата)

Производитель работ                  ____________________   _________________   _____________

(фамилия, инициалы)           (подпись)                    (дата)

 

Министерство _____________________	Форма № 3.1
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП __________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

 

АКТ №

на геодезическую подготовку трассы, площадки

от ”    ” ___________ 19___ г.

 

Составлен представителями: генподрядной организации – геодезист

___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

субподрядной организации – геодезисты, производители работ, ________

____________________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

заказчика __________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что проведен контроль геодезической разбивочной основы согласно СНиП 3.01.03-84 и выполнены следующие работы:

1. Линейные измерения от ПК ____________ до ПК _______________.
2. Угловые измерения углов поворота на ПК ____________________.
3. Нивелирование между реперами ______________________________.

(указать номера реперов)

4. Установлены дополнительные знаки (вехи, столбы и пр.) на оси трассы и по границам строительной полосы.
5. Вынесены в натуре горизонтальные и вертикальные кривые естественного (упругого) изгиба на ПК ______________________________ и искусственного изгиба на ПК _________________________.
6. Произведена разбивка пикетажа на участке от ПК _____________ до ПК ____________________ по всей трассе, в местах пересечения переходов через естественные и искусственные препятствия и подземные коммуникации на ПК _____________.
7. Установлены дополнительные реперы на ПК ____________________

(указать

____________________________________________________________________

высотные отметки установленных реперов)

8. Створы точек геодезической основы на ПК ____________________

(вынесены за зону

____________________________________________________________________

строительно-монтажных работ)

9. Выполнены ограждения вокруг реперов __________________________

(указать номера реперов)

и установлены предупреждающие надписи.

 

Представитель                              ___________________   ___________   ____________

генподрядчика                                (фамилия, инициалы)      (подпись)            (дата)

 

Представитель                               ___________________   ___________   ____________

субподрядной организации           (фамилия, инициалы)       (подпись)           (дата)

___________________   ___________   ____________

(фамилия, инициалы)        (подпись)           (дата)

Представитель                               ___________________   ___________   ____________

заказчика                                        (фамилия, инициалы)        (подпись)           (дата)

 

Министерство _____________________	Форма № 2.1
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

 

АКТ №

на закрепление трассы (площадки)

от  ”     ” __________ 19___ г.

 

Составлен представителями: проектного института ___________________________________

_________________________________________________________________________________,

(наименование института)                 (должность, фамилия, инициалы)

заказчика _________________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика ____________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

субподрядной организации инженерной подготовки строительства _________________________

_________________________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

геодезиста ________________________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что закрепление трассы ________________________________________________ провода,

площадки _______________________ на участке от км _____________________________ ПК до

км ___________________________ ПК произведено согласно “Инструкции о порядке закреплений и сдачи заказчиком трасс магистральных трубопроводов, площадок жилищного строительства и внеплощадочных коммуникаций”, рабочим чертежам и СНиП 3.01.03-84.

 

По трассе (площадке) установлено ______________________________________ постоянных

и _______________________________ временных реперов. Вся трасса закреплена ___________

_________________________________________________________________________________

(железобетонными, металлическими, деревянными и др.)

столбиками с указанием пикетажа.

 

Сдал:

Представитель                           _____________________   ___________   ____________

проектного института                   (фамилия, инициалы)         (подпись)           (дата)

 

Принял-сдал:

Представитель заказчика          _____________________   ___________   ____________

(фамилия, инициалы)        (подпись)           (дата)

 

Принял-сдал:

Представитель                          _____________________   ___________   ____________

генподрядной организации          (фамилия, инициалы)        (подпись)          (дата)

 

Принял:

Представитель                         _____________________   ___________   ____________

субподрядной организации         (фамилия, инициалы)         (подпись)          (дата)

 

Министерство _____________________	Форма № 2.23
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

 

АКТ №

на предварительное (поэтапное) испытание

трубопроводов и участков категорий В и I

от ”     ” ___________ 19___ г.

Составлен представителями: субподрядчика-производителя работ

________________________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

генподрядчика ___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

технадзора заказчика ______________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что предварительное испытание на прочность и герметичность трубопроводов ________________________________________________________________________________

(наименование испытываемого участка)

на участке км/ПК ___________ общей протяженностью ________________ м

в ______________ этапа проведено в соответствии с требованиями

(кол-во)

действующих норм и правил, проекта, специальной инструкции, согласованной и утвержденной ”    ” ______________ 19___ г. в установленном порядке.

Испытание на прочность I этапа _______________________________________

(указать, на какой стадии

_________________________________________________________ проведено

строительства: после сварки, до или после укладки и т.д.)

______________________ давлением _________ МПа (кгс/см²) в течение

(испытательная среда)

______________ ч; II этапа ______________________ проведено ________

(стадия строительства)

______________________ давлением _________________ МПа (кгс/см²) в

(испытательная среда)

течение __________________ ч.

В течение испытательного периода давление замерялось техническими манометрами №№ ______________ или дистанционными приборами №№ _______________, опломбированными, имеющими паспорта, класс точности приборов

___________________________ с шкалой деления

(не ниже I)

_______________________________, проверенными госповерителем __________.

(не менее 4/3 от испытательного)                                                                  (дата)

Заключение о приемке испытания __________________________________

(указать результат приемки)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

Представитель                            ___________________   ______________   ___________

субподрядной организации        (фамилия, инициалы)          (подпись)             (дата)

 

Представитель                           ___________________   ______________   ___________

генподрядной организации       (фамилия, инициалы)           (подпись)             (дата)

 

Представитель                           ___________________   ______________   ___________

технадзора заказчика                 (фамилия, инициалы)           (подпись)             (дата)

 

Министерство _____________________	Форма № 3.7
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
СУПТР __________________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

 

АКТ №

на приемку готовой траншеи для укладки

_____________________________________

(основной, резервной)

нитки подводного перехода

от ”     ” ___________ 19___ г.

 

Составлен представителями: субподрядчика – исполнителя работ

___________________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

(ген) подрядчика ___________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

СРН УПТР _________________________________________________________,

(должность, организация, фамилия, инициалы)

технадзора заказчика _______________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что проведенными промерами подводной траншеи установлено:

траншея на участке от км/ПК ___________ до км/ПК __________________ выполнена в соответствии с проектом, чертеж № ______________, принята __________________ и считается готовой для укладки __________________ нитки перехода.

Ведомость проектных и фактических отметок дна траншеи по оси нитки перехода прилагается.

 

Представитель субподрядчика    ____________________   ___________   ____________

исполнителя работ                         (фамилия, инициалы)         (подпись)           (дата)

 

Представитель                              ____________________   ___________   ____________

(ген) подрядчика                            (фамилия, инициалы)         (подпись)          (дата)

 

Представитель                             ____________________   ___________   ____________

СРН УПТР                                     (фамилия, инициалы)          (подпись)          (дата)

 

Представитель                             ____________________   ___________   ____________

технадзора заказчика                    (фамилия, инициалы)         (подпись)           (дата)

 

АКТ №

на очистку полости трубопровода

от ”     ” ______________ 19___ г.

 

Составлен комиссией, назначенной приказом _______________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование организации)

от ”   ” ____________ 19___ г. в составе:

Председатель комиссии: ________________________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

в том, что произведена ______________ кратная очистка полости _______________________ трубопровода, диаметром _______________________ мм на участке от км/ПК ____________________ до км/ПК __________________ общей протяженностью __________________ м.

Очистка выполнена в соответствии с требованиями СНиП _________________________, проекта, специальной инструкции, согласованной и утвержденной ”     ” _____________ 19___ г. в установленном порядке способом ___________________________________________________

(продувки, промывки, протягивания,

_______________________________________________________________________________

вытеснения загрязнения в потоке жидкости, вид рабочей среды

_______________________________________________________________________________

– газ, воздух, вода и т.п.)

с пропуском _______________________________________ в количестве _________________

(указать тип очистного устройства)

_____________________ шт.

Очистка внутренней полости трубопровода производилась до выхода всех запасованных поршней и чистого ______________________________________________________________.

(воздуха, газа, воды и т.д.)

Заключение комиссии: _________________________________________________________

(указать результаты приемки очистки

_______________________________________________________________________________

полости трубопровода, какие последующие работы разрешается

_______________________________________________________________________________

производить)

______________________________________________________________________________.

 

М.П.

 

Председатель комиссии                  __________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)          (подпись)                   (дата)

 

Члены комиссии:                              __________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)           (подпись)                 (дата)

__________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)           (подпись)                 (дата)

__________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)           (подпись)                (дата)

__________________   _____________   ______________

(фамилия, инициалы)           (подпись)                (дата)