___________________________________________________________________________
(наименование строительной организации)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
АКТ N
промеров глубин и водолазного обследования в створе
подводного перехода (промежуточная приемка траншеи),
при необходимости
Мы, нижеподписавшиеся, представители: застройщика или технического
заказчика ___________________________________________________, субподрядной
(должность, ФИО)
организации, выполнившей водолазные работы _______________________________,
(должность, организация, ФИО)
водолаз _____ разряда ____________________________ службы контроля качества
(должность, ФИО)
_______________________________ и службы строительного контроля застройщика
(должность, ФИО)
или технического заказчика ________________________________________________
(должность, ФИО)
составили настоящий акт о нижеследующем:
В период с ___________________ по ________________ были произведены промеры
глубин фактических отметок дна траншеи по оси трубопровода и водолазное
обследование:
___________________________________________________________________________
(способ обследования, объемы работ)
от ПК ________ до ПК ________, при этом выявлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое описание результатов обследования)
Ширина реки на момент обследования: _____________________
Во время водолазного обследования температура воды составляла _________ °C,
видимость под водой ____ м, скорость течения _____ м/с.
Приложения:
1 Ведомость промера глубин проектных и фактических отметок дна реки
по оси трубопровода.
2 Схемы планового положения оси трубопровода (оси траншеи), на которых
должно быть отражено фактическое и проектное плановое местоположение
оси трубопровода (оси траншеи) с указанием значения отклонения
от проекта.
Представитель застройщика
или технического заказчика ____________________ _____________ ________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель службы строительного
контроля застройщика или
технического заказчика ____________________ ___________ __________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель службы
контроля качества ____________________ ___________ __________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель субподрядной
организации, выполнившей
водолазные работы ____________________ ___________ __________ М.П.
(организация, ФИО) (подпись) (дата)
Водолаз ____________________ ___________ __________
(организация, ФИО) (подпись) (дата)