___________________________________________________________________________
(наименование строительной организации)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
АКТ N
проведения контроля сплошности изоляционного
покрытия засыпанного трубопровода
от ” ” ____________ 20___ г.
Мы, нижеподписавшиеся, представитель службы строительного контроля
застройщика или технического заказчика
__________________________________________________________________________,
(должность, ФИО)
представитель субподрядной организации ___________________________________,
(должность, ФИО)
представитель службы контроля качества ____________________________________
(организация, должность, ФИО)
составили настоящий акт в том, что на участке трубопровода протяженностью
_________________ м от км ______________ ПК ____________ до км ____________
ПК ____________ искателем повреждений______________________________________
(указать марку прибора)
проверено качество изоляционного __________________________________________
(указать конструкцию покрытия)
покрытия __________________ типа толщиной ______________________________ мм
с оберткой ________________ в _______________ слоев.
(тип)
В результате проверки по данным прибора обнаружены повреждения
изоляционного покрытия в __________________ местах на ПК __________________
___________________________________________________________________________
(перечислить пикеты)
общей протяженностью __________________ м.
При шурфовке мест предполагаемых повреждений изоляционного покрытия
фактические повреждения обнаружены на _________________ общей
(км/ПК)
протяженностью __________________ м.
Все повреждения изоляционного покрытия исправлены, проверены искровым
дефектоскопом, о чем сделаны записи в журнале изоляционно-укладочных работ.
Представитель субподрядной
строительной организации ____________________ ___________ __________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель службы
контроля качества ____________________ ___________ __________ М.П.
(организация, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель службы
строительного контроля
застройщика или
технического заказчика ____________________ ___________ __________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)