___________________________________________________________________________
(наименование строительной организации)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
АКТ N
освидетельствования скрытых работ при сооружении
контрольно-измерительных пунктов
от ” ” ____________ 20__ г.
Составлен представителями: субподрядной строительной организации ______
__________________________________________________________________________,
(должность, организация, ФИО)
эксплуатирующей организации _______________________________________________
(должность, ФИО)
застройщика или технического заказчика ___________________________________,
(должность, ФИО)
в том, что КИП установлен в соответствии с проектом
по чертежу N _____________, разработанным ___________________
________________________________________, ” ” __________ 20__ г., все
(наименование проектной организации)
соединения выполнены способом ____________________________________________,
заизолированы __________________ и имеют маркировку.
Отступления от проекта ________________________________________________
___________________________________________________________________________
согласованы с _____________________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
___________________________________________________________________________
организация, ФИО)
” ” __________ 20__ г.
Характеристика контрольно-измерительного пункта
| Место установки | Стойка | Измерительные и силовые выводы | Примечание | ||||||
| км | пикет | тип | материал | марка | сечение, мм2 | длина, мм | число, шт. | глубина прокладки, м | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Заключение по результатам проверки: _____________________________
_____________________________________________________________________
К акту прилагается план-схема расположения КИП.
Представитель субподрядной
строительной организации ___________________ _____________ ________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель
эксплуатирующей организации ___________________ _____________ ________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель застройщика
или технического заказчика ___________________ _____________ ________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)