___________________________________________________________________________
(наименование строительной организации)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
АКТ N
освидетельствования скрытых работ при сооружении
протекторной установки
от ” ” ____________ 20___ г.
Составлен представителями: субподрядной строительной организации ______
___________________________________________________________________________
(должность, организация, ФИО)
эксплуатирующей организации _______________________________________________
(должность, ФИО)
застройщика или технического заказчика ____________________________________
(должность, ФИО)
в том, что протекторная установка выполнена на
участке км/ПК __________________ трубопровода в соответствии с проектом
чертеж N _______________, разработанный
__________________________________________ ” ” __________ 20__ г., все
(наименование проектной организации)
соединения выполнены способом ______________ и заизолированы ______________
Отступления от проекта ________________________________________________
___________________________________________________________________________
согласованы с _____________________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
___________________________________________________________________________
организация, ФИО)
” ” __________ 20__ г.
ХАРАКТЕРИСТИКА
протекторной установки
| Тип (марка) протекторов | Число протекторов в установке | Глубина укладки протекторов, м | Дата подключения протекторной установки | Активатор |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Заключение по результатам проверки: _________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
К акту прилагаются план-схема расположения протекторной установки
и результаты измерений сопротивления цепи “протектор-трубопровод”,
“протектор-кожух”, удельного сопротивления грунта, токоотдачи, разности
потенциалов “труба-земля” и “кожух-земля”.
Представитель субподрядной
строительной организации ____________________ _____________ ________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель эксплуатирующей
организации ____________________ _____________ ________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)
Представитель застройщика
или технического заказчика ____________________ _____________ ________ М.П.
(должность, ФИО) (подпись) (дата)