в том, что КИП выполнен в соответствии с проектом электрооборудования по чертежу № ______________, разработанным
___________________________________________, ” ” __________ 19___ г., все
(наименование проектной организации)
соединения выполнены способом _____________________________________,
заизолированы ________________________ и имеют маркировку.
Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
” ” ___________ 19 ___ г.
Характеристика контрольно-измерительного пункта
№ п/п | Место установки | Стойка | Контрольные выводы | Глубина прокладки, м | Примечание | |||||||
км | опора | пикет | тип | материал | марка | сечение, мм2 | длина, мм | количество, шт. | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
Заключение по результатам проверки: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
К акту прилагается план-схема расположения контрольно-измерительных пунктов.
Представитель ___________________ ___________ ____________
монтажной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель ___________________ ___________ ____________
эксплуатирующей организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель ___________________ ___________ ____________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Министерство _____________________ | Форма № 3.3 (рекомендуемая) |
Объединение, трест _______________ | Основание: ВСН 012-88 (Часть II) |
__________________________________ | Миннефтегазстрой |
СМУ, СУ, ПМК, КТП __________________ | Строительство ___________________ |
Участок __________________________ | _________________________________ |
Объект __________________________ |
АКТ №
о результатах проверки изделий _______________________________
(вид изделий: трубы, детали
______________________________________________________________
синтетические силовые пояса для балластирующих устройств, …)
на соответствие техдокументации
от “___”___________ 19___ г.
Составлен представителями: строительной организации ___________
___________________________________________________________________.
(должность, организация, фамилия, инициалы)
службы контроля качества __________________________________________
(должность, организация, фамилия,
_______________, заказчика ________________________________________
инициалы) (должность, организация,
_______________________ в том, что произведен __________________________
фамилия, инициалы) (сплошной, выборочный
_________________________ осмотр ___________________________________,
с выборкой ___________) (наименование изделий)
предназначенных проектом ___________________________________________
(номер проекта, чертежа, дата)
для строительства на участке трубопровода __________________________
(привязка,
_______________________________.
км/ПК)
- Осмотром геометрических размеров и маркировки _______________
(труб, деталей,
__________________________ совместно с проектом и сопроводительной
силовых поясов и т.д.)
документацией ______________________________ на изделия установлено,
(сертификатами, паспортами)
что ________________________________________________________________
(трубы, детали, силовые пояса и т.д.)
по своим геометрическим размерам ____________________________________
(для труб указать диаметр, толщину
____________________________________________________________________
стенки, мм, для отводов – угол изгиба, град. и т.д.)
и номеру технических условий, указанному на изделии, _________________
(соответствуют,
___________________ проекту, рабочие чертежи № _____________________.
не соответствуют)
2.Сопроводительная документация _______________________________
(паспорта, сертификаты)
имеется в полном комплекте.
- Характеристики механических свойств ________________________
(по данным
______________________________________________________________________________
сопроводительной документации, при необходимости – результатам
_____________ соответствуют требованиям проекта __________________,
испытаний)
технических условий ____________________.
Представитель ___________________ ___________ ____________
строительной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель службы ___________________ ___________ ____________